국민의 절반 이상이 가입한 의료실비보험이 ‘제 2의 국민보험’으로 불리며 인기를 끌고 있지만 한방 비급여, 진료비 등 보상을 받을 수 없는 '면책조항'이 많아 가입 시 소비자들의 주의가 필요하다.

의료실비보험은 입원의료비 5천만원, 통원의료비 30만원 한도 내에서 각종 질병 및 상해사고까지 폭넓게 보장해줘 인기가 높은 상품이다.

임신, 출산관련 사항과 건강검진, 예방접종, 영양보충과 미용 성형 등을 제외한 대부분의 병원비를 보장한다. 암과 같은 중대한 질병이나 상해, 치료에 필요한 CT, MRI 등의 검사비도 해당된다.

하지만 한방병원, 한의원에서의 통원치료 등 보험금이 지급되지 않는 항목도 있다는 점을 유의해야 한다.

한국소비자원이 지난해 실손보험 계약자 1천200명을 대상으로 설문조사를 한 결과에 따르면 실손의료비의 면책사항에 대한 설명을 듣지 못한 계약자는 476명으로 전체의 39.7%나 됐다.

최근 컨슈머리서치에는 의료실비보험을 가입하고도 애매한 규정 탓에 아무런 보상을 받을 수 없었다는 소비자들의 불만이 잇달았다.

◆ MRI촬영, 한방병원에서 찍으면 보험 혜택 제외?

27일 강원도 태백에 사는 김 모(남)씨는 고질적인 허리디스크로 몇 년간 고생중이라고 밝혔다. 일반 병원과 한의원 등을 수소문했지만 말끔히 낫지 않아 여러 병원을 다니며 치료 중이었다고.

그러던 중 한방과 양방 혼합 진료가 가능하다는 한방병원을 찾아 멀리 대전까지 오게 된 김 씨.

정밀 진단과 치료 후 청구된 병원비는 150만원 가량. 상대적으로 비싼 한약과 특수치료비 탓 이기도 했지만 정밀 검사 도중 38만원에 달하는 MRI 촬영비가 포함돼 병원비가 눈덩이처럼 불어난 상태였다.

다행히 3년 전부터 의료 실비보험에 가입해 있있던 터라 보험금을 청구하자 하루치 입원비를 제외하곤 진료비 등이 모두 제외되어 있었다.MRI 촬영비마저 지원되지 않은 것이 이상해 보험사 고객센터에 문의하자 "MRI 촬영이 영상의학과에서 진료한 것인지 문서상으로 입증이 어려워 보상을 할 수 없다"는 애매한 답이 돌아왔다.

김 씨는 "MRI 촬영이 영상의학과가 아니면 불가능한 것은 상식적임에도 이 같은 이유로 보험 혜택이 어렵다는 것은 말이 안된다"며 불만을 토로했다.

이에 대해 보험사 측은 "일반병원과 한방병원 모두 MRI 촬영은 '비급여 항목'이지만 약관 상 일반병원만 다른 병원비에 합산돼 실비 보험 혜택을 받는 것"이라는 입장이다.

이 회사 관계자는 "한방병원은 입원비 이외엔 실비 보험 혜택을 받을 수 없다"며 "MRI 촬영이더라도 한방병원 진료 내역에 포함되기 때문에 실비보험 대상이 아니며 이는 모든 보험사 공통 적용 부분"이라고 설명했다.

◆ 치료 목적 눈매교정술 보험금 지급, 보험사 마음?

인천 중구에 거주하는 김 모(남)씨는 치료목적으로 받은 눈매 교정술에 대한 보험금 지급을 받지 못하고 있다며 억울해했다.

김 씨에 따르면 예전부터 처진 눈꺼풀 때문에 불편을 겪고 있었지만 자칫 쌍꺼풀 수술로 오해를 받을까 민망해 참고 지냈다. 장애 증세가 갈수록 심해져 일상 생활에도 지장을 줄 정도가 되자 수술을 결심했고 지난 달 초 집 근처 성형외과에서 390여만원에 안검하수증 수술을 받았다.

수술비용이 부담이었지만 치료 목적으로 수술한 경우 의료 실비 보험금을 받을 수 있다는 사실에 안심했다고. 김 씨는 3년 전 2곳의 보험사에 매 달 14만원 씩 납입하는 의료 실비 보험 상품에 가입돼 있었다.

그러나 김 씨의 기대와 달리 생명보험사 중 한 곳에서 김 씨가 받은 수술이 '치료 목적이 아닌 미용에 해당된다'며 의료비 공제를 받을 수 없다는 결론을 내렸다고. 이미 다른 보험사에서 치료 목적 수술임을 인정 받아 '시술비의 40% 적용 가능'이라는 답변을 받은 터라 도무지 거부사유를 납득할 수 없었다.

김 씨는 "실비 중복이라서 한 곳에서도 감안 비례율을 적용해 수술비의 20%인 78만원 밖에 못받았는데 다른 곳에선 아예 한 푼도 받지 못하니 황당할 따름"이라며 기막혀했다.

이에 대해 보험사 관계자는 "이전에 이미 심사 결과를 내렸지만 고객의 항변을 받아들여 현재 본사에서 접수한 상태"라며 "조만간 자체 보상 심사팀을 통해 수술비 보상 혜택 여부를 재차 판단하도록 하겠다"고 밝혔다.

그러나 요양급여심사를 담당하는 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 치료 목적의 수술은 자체 평가 기준으로 볼 때 의료 실비 보험 혜택을 받을 수 있다는 입장이다. 예를 들어 눈꺼풀이 동공의 절반 이상을 덮어 시력장애가 있는 것과 같이 일상생활에 지장이 오는 경우의 수술은 보험 혜택을 받을 수 있다는 것.

논란이 많은 만큼 수술 전 치료 목적이라는 사실을 증빙할 방법이 없는지 문의하자 "증상 및 수술결과에 따라 판단되기 때문에 수술 전 소비자가 보험 해당 여부를 알기는 어렵다"며 "수술 후 보험 혜택 여부에 이의가 있다면 수술비 영수증을 첨부, 진료비 확인절차를 통해 환급을 요청할 수 있다"고 조언했다.

◆ 보상 제외되는 '면책 조항' 뭐 있나?

이처럼 의료실비보험에서 ‘보상하지 않는 사항’에는 어떤 게 있을까?

실손의료보험 표준약관에 따르면 우선 ▲정신과질환 및 행동장애 ▲ 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 ▲피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기 ▲선천성 뇌질환 ▲ 비만 ▲ 비뇨기계 장애 ▲ 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분은 보험 혜택을 받을 수 없다.

외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비도 보상하지 않는다. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등이 있다.

사시교정, 안와격리증의 교정 등 시력개선 목적이 아닌 수술도 포함된다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술과 외모개선 목적의 다리정맥류 수술도 면책 사항이다.

치과 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비도 보상되지 않는다.

[소비자가 만드는 신문 = 김미경, 김건우 기자]

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